ĐĎॹá>ţ˙ LNţ˙˙˙K˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ěĽÁ'` đżO,bjbj{P{P ..::ş ˙˙˙˙˙˙¤V V V V V V V j r*r*r*r* ~*4j )2ž*ž*ž*ž*ž*™+ł+ ż+@1B1B1B1B1B1B1$/3h—5Vf1iV Ž,™+™+Ž,Ž,f1V V ž*ž*ŰĎ1Ţ-Ţ-Ţ-Ž,jV ž*V ž*@1Ţ-Ž,@1Ţ-Ţ-00V V X0ž*˛* Ŕ˜ŹÖ¨Ër*-vH0@1í1<)2P0í5Ž-Fí5X0í5V X0čÇ+"é+Ţ-,,™Ç+Ç+Ç+f1f1Ô- Ç+Ç+Ç+)2Ž,Ž,Ž,Ž,j j j „î„j j j îj j j V V V V V V ˙˙˙˙ Appendix 1 Dr’s pre-admission checklist for parents/carers of patients with suspected TB. (To be used in conjunction with GOSH TB Clinical Procedure Guideline (CPC) for Care and Protection of the Child and Protection of Staff) Referring physician ……………………………………………………………… Establishment ……………………………………………………………………. Contact details …………………………………………………………………… ¤ Inform referrer that only one parent/carer (>18yrs) can accompany child. No siblings can attend unless extenuating circumstances. Name of parent/carer& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Age & & & & & & & & & & & & .. DOB& & & & & & & & . M/F& & & & .. Address (first line and postcode) ………………………………………………… Language spoken ……………………………… Interpreter? ………………… TB screening: ………………………………………………………………………. CXR ………………………………………………………………………………… Mantoux/Heaf ………………………………………………………………… Sputum/Gastric washing ………………………………………………………… Other ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Sensitivities? ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… On treatment?…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… Dr’s pre-admission checklist for patients with suspected TB. (To be used in conjunction with GOSH TB Clinical Procedure Guideline (CPC) for Care and Protection of the Child and Protection of Staff) CHILD Name ………………………………………………………………………………… Age ……………………………….. DOB…………………..…. M/F……………. Address (first line and postcode) ………………………………………………… Language spoken ……………………………… Interpreter? ………………… Country of origin ………………………………………………………………… TB contact? ………………………………………………………………………… Site of disease/symptoms ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Investigations: ………………………………………………………………………. CXR ………………………………………………………………………………… Mantoux/Heaf ………………………………………………………………… Sputum/Gastric washing ………………………………………………………… Other ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………& & & & & Medication: DOSE/FREQUENCY ROUTE ¤ Isoniazid & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ¤ Rifampicin & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ¤ Ethambutol & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ¤ Pyrazinamide & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ¤ Pyridoxine & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ¤ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ¤ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ¤ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ¤ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ¤ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . CHECKLIST ¤ With nursing staff and clinician s assistant, check av [äĺj 'íîôőzŽ$(,D,F,N,O,÷óčóáó×ó×óÉ×ó×Ç×Ç׾§œhę7:hĺ mH sH hę7:CJOJQJ^JaJ#hę7:B*CJOJQJ^JaJph3f˙Uhę7:5>*OJQJ\^Jhę7:OJQJ^J hę7:5\h¸Œhę7:CJaJhę7:hZ%hę7:>*  [äĺ  = > i j k  h j ž Ŕ   I J u v š ›  úúúőőííííííííőčččččččččččččgdę7:$a$gdę7:gdę7:gdę7:O,ý à ń ň   < = ` a „ … ą ˛ Ő Ö 'díîúúúúúúúúúúúúúúúúúúîéá$a$gdę7:gdę7: $„Đ`„Đa$gdę7:gdę7:îôőGH~ą˛Ţß 9:]^‚´ŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻgdę7:K & FC$Eƀ ęŚgdę7:‚ĽŚÉĘíî@Ahi—˜žżâă XZ¨ŞúüLúúúúúúúúúúúúúúúúúúúúúúúńńńńń„L˙^„L˙gdę7:gdę7:LN ˘ňô@BŽÜŢ*,xzŽ”%–%öööööööööööööööŤŚŚŚgdę7:K & FC$Eƀ ęŚgdę7:„L˙^„L˙gdę7:ailability of negative pressure cubicle if TB status of child /parent/carer unknown (see section 5 of TB guideline). Cubicles 2,3,4,5,6,7,and 8 on Robin Ward are appropriate for infectious TB patients. ¤ Arrange time for child to arrive in order for a member of staff to meet child/ parent/carer at the main entrance to give adult a face mask and accompany child to the ward. ¤ Call Specialist Nurse/CNS s Infectious Diseases (ext. 8555/8231) and fax this completed form to ext. 8552. ¤ Arrange for an interpr–%ň&ô&Î'Đ'C,D,E,F,G,H,I,J,K,L,M,N,O,úúúúúúííúúúúúúúúë -DMĆ ˙˙˙˙gdę7:gdę7:eter (if necessary) via language line to aid the clerking process. ,1h°‚. °ĆA!°"°# $ %°°Ä°Ä Ä†œD`ń˙D ę7:NormalCJPJ_HaJmH sH tH n`n ę7: Heading 1 & F¤d¤d@&[$\$'5B*CJ$KH$OJQJ\^JaJ$phNžj`"j ę7: Heading 2 & F¤d¤d@&[$\$#5B*CJ"OJQJ\^JaJ"phŤŠj`2j ę7: Heading 3 & F¤d¤d@&[$\$#5B*CJOJQJ\^JaJphNžj`Bj ę7: Heading 4 & F¤d¤d@&[$\$#5B*CJOJQJ\^JaJphŤŠT`T ę7: Heading 5 & F¤đ¤<@&56CJ\]aJN`N ę7: Heading 6 & F¤đ¤<@&5CJ\aJ@`@ ę7: Heading 7 & F¤đ¤<@&F`F ę7: Heading 8 & F¤đ¤<@&6]T `T ę7: Heading 9 & F¤đ¤<@&CJOJQJ^JaJDA@ň˙ĄD Default Paragraph FontRió˙łR  Table Normalö4Ö l4Öaö (k@ô˙Á(No Listlţo˘ńl ę7:Heading 1 Char75B*CJ$KH$OJQJ\^J_HaJ$mH phNžsH tH hţ/˘h ę7:Heading 2 Char35B*CJ"OJQJ\^J_HaJ"mH phŤŠsH tH LB`L ę7: Body Text$a$OJQJ^JmH sH tH Xţ/˘!X ę7:Body Text Char$CJOJQJ^J_HaJmH sH tH ZP`2Z ę7: Body Text 2$a$!5>*OJQJ\^JmH sH tH fţ/˘Af ę7:Body Text 2 Char-5>*CJOJQJ\^J_HaJmH sH tH @n`ÄQ@ę7:Article / Section Fş .˙˙˙˙ [äĺ=>ijkďđ JK‚´ľŕá-.\]ƒ„§¨ËĚďđ@Ano’ĎXY_`…†˛łéęIJst¤ĽČÉěí45XY†‡ŤŹÓÔ)*MNqrs—˜żŔčé  ; < d e ‹ Œ ˛ ł Ů Ú  ' ( 2 3 5 6 ä ĺ R S Ž Ż ° ą ˛ ł ´ ľ ś ˇ ¸ š ź ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€ [äĺ=>ijkďđ JK‚´ľŕá-.\]ƒ„§¨ËĚďđ@Ano’ĎXY_`…†˛łéęIJst¤ĽČÉěí45XY†‡ŤŹÓÔ)*MNqrs—˜żŔčé  ; < d e ‹ Œ ˛ ł Ů Ú  ' ( 2 3 5 6 ä ĺ R S Ž Ż ° ą ˛ ł ´ ľ ś ˇ ¸ š ź š@#0€BŤ€š@#0€BŤ€š@#0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@!0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@0€BŤ€š@#0€BŤ€š@!0€BŤ€š@0€BŤ€ @0€€€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€š@0€ź€@0€ź€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€š@0€äŔ€ 0Ř O,  î‚L–%O, O, đ8đ@ń˙˙˙€€€÷đ’đđ0đ( đ đđB đS đżË˙ ?đ˙˙ Appendix1ź ź ˙˙€LaŹˆ!La>?2@ĎH:J”3J0dL“wY<_Śacäqg’\tS#vsyâX€Ô?„{>@4’IŁÖ´Š ť)˝É*ĘŹCĘF-Đ"qŃľyŃĄM×Ę@Ř˝,Ů[;ěřWđŕřý1ţ˙@€pp¸ĆŐ ppdkkkk k k k ş `@` `@```$`&`X@˙˙Unknowngos˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙G‡z €˙Times New Roman5€Symbol3& ‡z €˙ArialO€  MS Mincho l r  ž Š"qˆđĐhœú쌠úěŚćÔ ćÔ !đ ´´24d´ ´ 2ƒđHX)đ˙?ä˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ę7:2˙˙ Appendix 1DuracTDuracTţ˙ŕ…ŸňůOhŤ‘+'łŮ0p˜Ź¸ČÔŕđ   , 8 DPX`hä Appendix 1DuracTNormalDuracT1Microsoft Office Word@ @¸ŇeŐ¨Ë@ĐßôŐ¨ËćÔ ţ˙ŐÍ՜.“—+,ůŽ0 hp˜ ¨° ¸ŔČĐ Ř ďä Great Ormond Street Hospital´ '  Appendix 1 Title ţ˙˙˙ţ˙˙˙!"#$%&'()*+,-./0123456789:ţ˙˙˙<=>?@ABţ˙˙˙DEFGHIJţ˙˙˙ý˙˙˙Mţ˙˙˙ţ˙˙˙ţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙Root Entry˙˙˙˙˙˙˙˙ ŔF°5śÖ¨ËO€Data ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙1Table˙˙˙˙ ý5WordDocument˙˙˙˙..SummaryInformation(˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙;DocumentSummaryInformation8˙˙˙˙˙˙˙˙CCompObj˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙q˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ţ˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ţ˙ ˙˙˙˙ ŔFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8ô9˛q