ĐĎॹá>ţ˙ ŹŽţ˙˙˙Ś­˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙˙ěĽÁ'` đżÁ+bjbj{P{P í¤::ž#˙˙˙˙˙˙¤PPP$tźZźZźZźZ\[„túmě¨\¨\¨\¨\¨\ç]ç]ç]ym{m{m{m{m{m{m$ćnhNq ŸmPëcă]ç]ëcëcŸm¨\¨\;´mŮgŮgŮgëcB8¨\P¨\ymŮgëcymŮgŮg8PŮg¨\œ\ PÓ%źÍźZ-e,ŮgĽhÔĘm0úmŮgîqYgdîqŮgŮgîqPíg¸ç]Žu_Ůg‘`äuavç]ç]ç]ŸmŸm˝gç]ç]ç]úmëcëcëcëcttt„FřMÄ tttřMttt˙˙˙˙ UK Paediatric Lung and Heart-Lung Transplantation Referral Proforma STRICTLY CONFIDENTIAL THIS FORM MAY BE USED TO REFER TO ANY OF THE UK CENTRES THAT PERFORM LUNG & HEART-LUNG TRANSPLANTATION. PLEASE RETURN THE FORM TO THE CENTRE OF YOUR CHOICE: GREAT ORMOND STREET Dr Paul Aurora and Dr Helen Spencer Cardiothoracic Transplant Office Great Ormond Street Hospital Great Ormond Street London WC1N 3JH Tel: 020 7813 8563 Fax: 020 7813 8440 NEWCASTLE Dr David Spencer Cardiopulmonary Transplant Unit Freeman Hospital High Heaton Newcastle Upon Tyne NE7 7DN Office: 0191 223 1132 Fax: 0191 223 1439 GUIDANCE NOTES FOR COMPLETION OF REFERRAL PROFORMA This proforma has been designed to streamline the referral process for potential lung and heart-lung transplant recipients. As a result potential transplant candidates can be identified more easily, be formally assessed more quickly and duplication of investigations will be avoided. The information required has been agreed by all UK lung transplant centres and this form can be used to refer to any UK centre. Thank you for your co-operation. KEY POINTS Please complete all sections - any questions which are not applicable should be marked as N/A. When specific results are not available but have been requested please mark as awaited. Copies of Imaging (CT, coronary angiography, etc) should be sent on CD with this form Copies of complete reports of investigations can be appended to this proforma, but the clinical summary should be completed by a member of the multidisciplinary team in the appropriate proforma section. Serial lung function tests are very helpful and should be included when available. Any questions about this proforma or its use can be addressed by contacting the transplant co-ordinators at the hospital to which you intend to send the referral. PERSONAL DETAILS PATIENT NAME: …………………………………………………………………………. NHS Number:………………………………………………… AGE: ………………………………………… DOB: ………………………………………… ELIGIBILITY FOR NHS CARE:…………………………….. NEED FOR INTERPRETER: YES / NO LANGUAGE:…………….. ADDRESS: …………………………………………………… (Include Postcode) …………………………………………………… …………………………………………………… TELEPHONE NUMBER ………………………MOBILE: ………………….. REFERRING CONSULTANT:………………………………………….. REFERRING CENTRE:…………………………………………………. (Include Postcode) …………………………………………………… …………………………………………………… TELEPHONE NUMBER ………………………FAX: ………………….. PCT: ………………………………………….. GP NAME: …………………………………………………… GP ADDRESS: …………………………………………………… (Include Postcode) …………………………………………………… …………………………………………………… GP TELEPHONE NUMBER: ………………………FAX: ………………….. IS PATIENT AWARE OF REFERRAL FOR TRANSPLANT ASSESSMENT? YES NO (please circle) RESPIRATORY HISTORY Primary Diagnosis: …………………………………………………………. Secondary Diagnoses Respiratory……………………………………………. Non respiratory 1.………………………………………………………… 2…………………………………………………………. 3…………………………………………………………. Respiratory Diagnoses made by: Clinical /CT chest/Histology/Genotype/ Sweat Test Details…………………………………………………………………………………………. Any household members smoke? : YES NO (Please Circle) Microbiology: Have these organisms ever been isolated? Burkholderia cepacia YES NO specimen……………date………… Pan-resistent Pseudomonas YES NO specimen……………date………… MRSA YES NO specimen……………date………… Mycobacteria (TB or atypicals) YES NO specimen……………date………… Aspergillus YES NO specimen……………date………… If YES, please give further details……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Oxygen at home YES NO (Please Circle) Amount …………….L/min Average daily use …………… hrs Respiratory Past History Haemoptysis YES NO (Please Circle) Details: ……………………………………………………………………. Pneumothorax: YES NO (Please Circle) Details: ……………………………………………………………….…… Thoracic Surgery: YES NO (Please Circle) Details: ………………………………………………………………..…… Has the patient ever required ventilation? YES NO (Please Circle) If yes NIV / formal ventilation in ITU (duration …………days) Details:……………………………………………………………………………………. Current Exercise Capacity Exercise tolerance …………………… (distance) Formal 6 minute walk test performed ? YES NO (Please Circle) If yes Max distance ………… metres Lowest saturation………% Performed on air / oxygen at ………………… litres per minute Wheelchair YES NO Progress pre and post diagnosis (Free Text) Include details on rate of decline, life threatening exacerbations, frequency of iv antibiotics, etc  Is family aware of prognosis? YES / NO Is patient aware of prognosis? YES / NO PAST MEDICAL HISTORY Current or previous : Details: Heart Disease YES NO ……………………………………………………… Renal Disease YES NO ……………………………………………………… Liver Disease YES NO ……………………………………………………… Diabetes YES NO ……………………………………………………… Malignancy YES NO ……………………………………………………… GI problems YES NO ……………………………………………………… Portacath YES NO …………………………………………………………. Gastrostomy YES NO ………………………………………………………. Current Medication 1…………………………………………. Dose Frequency 2…………………………………………. Dose Frequency 3…………………………………………. Dose Frequency 4…………………………………………. Dose Frequency 6…………………………………………. Dose Frequency 7…………………………………………. Dose Frequency 8…………………………………………. Dose Frequency 9…………………………………………. Dose Frequency 10……………………………………….. Dose Frequency ALLERGIES: YES NO (Please Circle) 1.………………………………………………………… 2………………………………………………………… Oral Corticosteroids? YES NO (Please Circle) Date commenced Max dose Current dose Date stopped Response…………………………………………………………………………………. Family and Social History Compliance Good YES NO (Please Circle) Attendance Record Good YES NO (Please Circle) Family support available:………………………………………………………………… Social Services input: YES NO Child Protection Plan in place YES NO Child in Need YES NO Details…………………………………………………………………………………….. School details:……………………………………………………………………………. School attendance:……………………………………………………………………….. Siblings?.................................................................................................................... Relevant Family Medical or Social History:…………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Psychological assessment Current or Previous History of: Depression: YES NO Panic attacks: YES NO Anxiety: YES NO Needle phobia: YES NO Other psychological concerns?: YES NO Details ………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. CLINICAL INVESTIGATIONS Weight………….kgs Height………….m BMI…………….. ECG Date performed: Result……………………………………………………………. ………………………….… Echocardiogram Date performed: Result…………………………………………………………………………………………... Chest x-ray Last performed: Result………………………………………………………………………………………...… HRCT Thorax Date performed Result………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………….. Arterial/Caplillary/Venous (please circle) Blood Gas (ON AIR) pH …….. pO2 …….. pCO2 …….. BXS …….. HCO3 …….. Sats ……. Others (if available) Bone Densitometry Spine Z score = ……..… Femur Z score = ……...… Abdominal ultrasound ……………………………………………………………….. Coronary angiography ……………………………………………………………….. Right heart catheter ……………………………………………………………..… GORD Testing ………………………………………………………………. Glomerular Filtration Rate …..…………………………………………………………… Respiratory Function Tests (attach trend values if possible) Date …………. …………. Value % Value % FEV1 …………. …………. …………. …………. FVC …………. …………. …………. …………. FEV1/FVC …………. …………. …………. …………. TLC …………. …………. …………. …………. FRC …………. …………. …………. …………. RV …………. …………. …………. …………. TLCO …………. …………. …………. …………. KCO …………. …………. …………. …………. HaematologyBiochemistryVirologyDate:Date:Date:NaHbHIVKWCCCMVUreaPlateletsHepatitis BCreatininePTHepatitis CeGFRAPTTBilirubinFibrinogen ImmunologyALTESRIgEALPGGTGlucose (fasting)Additional MicrobiologyChol (fasting)Date & DetailsTrig (fasting)MRSA screenTotal Calcium Asp. precipitinsCRPAsp. culture Blood group (if known) ……….. Anti crossmatch antibodies (if known) YES NO Details ……………………………………………………………………………………….. ANY OTHER COMMENTS Signed……………………………………. NAME:……………………………………….. POSITION:…………………………………. DATE:…………………………………………  2CEFG]^_`—˜œĐÖüýţ˙  ?   öěâÚÖŇÖÉýò§œ˛œ˛‘˛‘˛†xi[J hŚ8hŚ8CJOJQJ^JaJh­1CJOJQJ^JaJhŚ85CJOJQJ^JaJhćkâCJOJQJ^JaJhćkâ5CJOJQJh16H5CJOJQJh­15CJOJQJhqĎ5CJOJQJht05CJOJQJ hbÎCJ h16HCJh16H5OJQJhbÎh16Hh16HOJQJh16HCJHOJQJhŚ8CJHOJQJhÝ^ôCJHOJQJ2DEFG]^_`ýţ˙   ? ` } ‘ ˜ Ą ˘ Ę ÷ňđîîîěćććŢŮŮŮŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃdŘgdćkâgdt0$a$gdqĎ„Đ^„Đ$a$$a$gdÝ^ôž+Ŕ+ýý  đ ń ő ˙  @ A ` a i j Ă Ę Ú Ű Ţ ß î ď đ ń ň $ % ňáŇŔ˛ĄáĄáĄňňq\RGRh16H5CJOJQJh16HCJOJQJ(hćkâhoCJOJQJ^JaJnH tH ht0CJOJQJ^JaJ hćkâhqĎCJOJQJ^JaJ hćkâh16HCJOJQJ^JaJ hŚ8h16HCJOJQJ^JaJh­1CJOJQJ^JaJ#hćkâhćkâ5CJOJQJ^JaJhŚ85CJOJQJ^JaJ hŚ8hŚ8CJOJQJ^JaJhŚ8CJOJQJ^JaJĘ ń ň ó ô ő ˙  0 A M a i j Â Ú ď đ ń  % & ' ÷÷÷÷÷÷÷÷ččŕŕ÷÷÷÷÷÷ŘĎÇż$a$gdbÎ$a$gdbÎ$„Đ^„Đa$$a$gdfwdŘgdŚ8$„dŘ^„a$gdŚ8dŘgdćkâ% & Í ń  C u  Ă ç ô ő  O R T ¤ Ž RS\ektŤĎ×ęö"”ĹÇÉńćŢćŢÓŢÓćÇćźćÇćńŹœ’ˆ’ˆ’ˆ’ˆ’~ˆ~t~t~’t’jh16HCJ OJQJht0CJOJQJhÝ^ôCJOJQJh­1CJOJQJh16HCJOJQJhbÎhÝ^ô5CJOJQJaJhbÎh16H5CJOJQJaJhbÎht0CJaJhbÎh16H5CJaJhbÎhbÎCJaJh­1CJaJhbÎh16HCJaJhbÎh16HCJOJQJaJ&' Ă Ä Ĺ ć 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